民事起诉状（人身保险合同纠纷）（要素表格式）收录自最高人民法院、司法部、中华全国律师协会2025年5月28日印发的示范文本（法〔2025〕82号），自2025年7月14日起供当事人选用。未使用该文本的，符合立案条件的材料仍由法院受理。同栏目保留2016年当事人参考样式。
人身保险合同纠纷的受理费，可先用诉讼费计算核对。
民事起诉状
（人身保险合同纠纷）
| 说明： 为了方便您更好地参加诉讼，保护您的合法权利，请填写本表。 1. 起诉时需向人民法院提交证明您身份的材料，如身份证复印件、营业执照复印件等。 2. 本表所列内容是您提起诉讼以及人民法院查明案件事实所需，请务必如实填写。 3. 本表有些内容可能与您的案件无关，您认为与案件无关的项目可以填“无”或不填；对于本 表中勾选项可以在对应项打“√ ”;您认为另有重要内容需要列明的，可以另附页填写。 4. 本表 word 电子版填写时，相关栏目可复制粘贴或扩容，但不得改变要素内容、格式设置。例 如，多原告、多被告或多委托诉讼代理人等情况，可根据实际情况复制粘贴；需填写文字较多时， 可根据实际对栏目进行扩容等。 ★特别提示★ 诉讼参加人应遵守诚信原则如实认真填写表格。 如果诉讼参加人违反有关规定，虚假诉讼、恶意诉讼、滥用诉权，人民法院将视违法情形依法 追究责任。 |
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| 当事人信息 | |
| 原告 （自然人） |
姓名： 性别：男□ 女□ 出生日期： 年 月 日 民族： 工作单位： 职务： 联系电话： 住所地（户籍所在地）： 经常居住地： 证件类型： 证件号码： |
| 委托诉讼代理人 | 有□ 姓名： 单位： 职务： 联系电话： 代理权限：一般授权□ 特别授权□ 无□ |
| 被告 （法人、非法人组织） |
名称： 住所地（主要办事机构所在地）： |
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| 注册地 / 登记地： 法定代表人 / 负责人： 统一社会信用代码： 类型：有限责任公司□ 其他企业法人□ 社会服务机构□ |
职务： 联系电话： 股份有限公司□ 上市公司□ 事业单位□ 社会团体□ 基金会□ 机关法人□ 农村集体经济组织法人□ |
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| 城镇农村的合作经济组织法人□ 基层群众性自治组织法人□ 个人独资企业□ 合伙企业□ 不具有法人资格的专业服务机构□ 所有制性质：国有□（控股□ 参股□) 民营□ 其他 |
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| 第三人 （自然人） | 姓名： 性别：男□ 女□ 出生日期： 年 月 日 民族： 工作单位： 职务： 联系电话： 住所地（户籍所在地）： 经常居住地： 证件类型： 证件号码： |
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| 第三人 （法人、非法人组织） |
名称： 住所地（主要办事机构所在地）： |
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| 注册地 / 登记地： 法定代表人 / 负责人： 统一社会信用代码： 类型：有限责任公司□ 其他企业法人□ 社会服务机构□ |
职务： 联系电话： 股份有限公司□ 上市公司□ 事业单位□ 社会团体□ 基金会□ 机关法人□ 农村集体经济组织法人□ |
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| 城镇农村的合作经济组织法人□ 基层群众性自治组织法人□ 个人独资企业□ 合伙企业□ 不具有法人资格的专业服务机构□ 所有制性质：国有□（控股□ 参股□) 民营□ 其他 |
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| 诉讼请求 | ||
| （可完整表述诉讼请求；为方便、准确梳理要点，相关内容请在下方要素式表格中填写） | ||
| 1. 保险金 | 支付保险金 元（人民币，下同；如外币需特别注明） 费用明细： □生存保险金 元 □重大疾病保险金 元 □身故保险金 元 □医疗费保险金 元 □伤残保险金 元 □红利、收益元 □其他 元 其中，保险金以实际发生的人身损害为计算依据，赔偿项目包括： □医疗费 元 年 月 日至 年 月 日期间在医院住院（门诊）治疗， 累计发生医疗费 元 医疗费发票、医疗费清单、病历资料：有□ 无□ 元），或遵医嘱短期护理发生护理费 元 住院证明、医嘱等：有□ 无□ □营养费 元 病历资料：有□ 无□ □住院伙食补助费 元 病历资料：有□ 无□ □误工费 元 年 月 日至 年 月 日误工费 元 □交通费 元 交通费凭证：有□ 无□ □伤残鉴定费 元 经鉴定，构成伤残 级，鉴定费 元； □残疾辅助器具费 元 □其他 元 |
| 2. 保单现金价值 | 元 返还情形：□合同解除 □拒赔 □其他 |
| 3. 保险费 | 元 |
| 4. 是否主张实现债权的 费用 | 是□ 费用明细： 否□ |
| 5. 是否主张诉讼费用 | 是□ 否□ |
| 6. 其他请求 | |
| 7. 标的总额 | |
| 约定管辖和诉前保全 | |
| 1. 有无仲裁、法院管辖 约定 | 有□ 合同条款及内容： 无□ |
| 2. 是否已经诉前保全 | 是□ 保全法院： 保全时间： 保全案号： 否□ （如申请诉讼保全，请另行提交诉讼保全申请及相关材料） |
| 事实与理由 | |
| （可完整表述纠纷涉及的事实与理由；为方便、准确梳理要点，相关内容请在下方要素式表格中填写） | |
| 1. 人身保险合同的签订 情况（合同名称、主 体、签订时间、地点、 保险合同订立时投保人 与被保险人的关系等） | |
| 2. 人身保险合同的主要 约定 | 承保险种： 投保人： 被保险人： 投保人与被保险人的关系： 受益人： 受益人与被保险人的关系： 保险责任： 保险金额： 保费金额： 保险期间： 免赔额或者免赔率： 违约事由及违约责任： 特别约定： 与争议相关的保险责任条款： 与争议相关的免责条款： 其他： |
| 3. 是否依法就人身保险 合同中与投保人有重 大利害关系的条款进 行提示、说明 | 是□ 否□ 事实与理由： |
| 4. 保险事故发生的情况 （事故发生时间及经过 等；意外事故导致受伤 或死亡的，写明出警情 况，公安机关对于意外 死亡的证明情况） | |
| 5. 具体损失项目及其数 额（附计算方式及理由） | |
| 6. 人身保险合同的履行 情况 | |
| 7. 请求承担责任的依据 | 合同约定： 法律规定： |
| 8. 其他需要说明的内容 （可另附页） | |
| 9. 证据清单（可另附页） | |
| 对纠纷解决方式的意愿 | |
| 是否了解调解作为非诉 讼纠纷解决方式，能 及时、高效、低成本、 不伤和气地解决纠纷 | 了解□ 不了解□ |
| 是否了解先行调解解 决纠纷的好处 | 1. 立案后选择先行调解的，可以很快启动调解程序。如不同意调解，法院 将依程序开庭审理案件，但可能需要经过较长一段时间的排期等待，且审 理、执行周期相对较长。 了解□ 不了解□ 2. 选择先行调解，调解成功且自动履行的免交诉讼费用，申请司法确认的 不交纳诉讼费用，要求出具调解书的减半交纳诉讼费用。 了解□ 不了解□ 3. 首次调解不成功，但仍有继续调解意愿的，可以选择更换调解组织和调 解员再进行调解。调解无法达成一致意见的，法院将依程序排期开庭。 了解□ 不了解□ 4. 依照法律规定，调解具有保密性要求，调解过程不公开，调解协议未经 当事人同意不得公开。 了解□ 不了解□ 5. 调解达成的协议具有法律效力，可以依照法律规定申请司法确认，具有 强制执行效力。 了解□ 不了解□ |
| 是否考虑先行调解 | 是□ 否□ 暂不确定，想要了解更多内容□ |
具状人（签字、盖章）： 日期：
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