国家赔偿申请书（违法刑事拘留赔偿）（要素表格式）收录自最高人民法院、司法部、中华全国律师协会2025年5月28日印发的示范文本（法〔2025〕82号），自2025年7月14日起供当事人选用。未使用该文本的，符合立案条件的材料仍由法院受理。同栏目保留2016年当事人参考样式。
违法刑事拘留赔偿的起诉或申请期限，可先用文书截止日核算。
国家赔偿申请书（违法刑事拘留赔偿）
| 说明： 为了方便您更好地参加诉讼，保护您的合法权利，请填写本表。 1. 申请时需向人民法院提交证明您身份的材料，如身份证复印件、营业执照复印件等。 2. 本表所列内容是您参加诉讼以及人民法院查明案件事实所需，请务必如实填写。 3. 本表有些内容可能与您的案件无关，您认为与案件无关的项目可以填“无”或不填；对于本表 中勾选项可以在对应项打“√”;您认为另有重要内容需要列明的，可以另附页填写。 4. 本表word电子版填写时 , 相关栏目可复制粘贴或扩容 , 但不得改变要素内容、格式设置。例如 , 多原告、多被告或多委托诉讼代理人等情况 , 可根据实际情况复制粘贴 ; 需填写文字较多时，可 根据实际对栏目进行扩容等。 ★特别提示★ 诉讼参加人应遵守诚信原则如实认真填写表格。 如果诉讼参加人违反有关规定，人民法院将视违法情形依法追究责任。 |
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| 当事人信息 | |
| 赔偿请求人 （自然人） | 姓名： 性别：男□ 女□ 出生日期： 年 月 日 民族： 工作单位： 职务： 联系电话： 住所地（户籍所在地）： 经常居住地： 证件类型： 证件号码： |
| 委托代理人 | 有□ 类型：律师□ 亲友□ 工作人员□ 基层组织推荐人员□ 其他□ 姓名： 单位： 职务： 联系电话： 代理权限：一般授权□ 特别授权□ 无□ |
| 赔偿义务机关 | 名称： 住所地： 法定代表人 / 负责人： 职务： |
| 复议机关 | 名称： 住所地： 法定代表人 / 负责人： 职务： |
| 赔偿请求 | |
| （可完整表述赔偿请求；为方便、准确梳理要点，相关内容请在下方要素式表格中填写） | |
| 1. 侵犯人身自由赔偿金 | 违法 / 超期拘留时间共 天（起止日期为： ），请求赔偿人身自由 赔偿金 元（人民币，下同。） |
| 2. 精神损害赔偿 | 是否主张以下赔偿： 是□ 消除影响□ 恢复名誉□ 赔礼道歉□ 精神损害抚慰金□（请求金额： 元） 否□ |
| 3. 其他赔偿请求 | （逐项列明） |
| 事实与理由 | |
| （可完整表述纠纷涉及的事实与理由；为方便、准确梳理要点，相关内容请在下方要素式表格中填写） | |
| 1. 赔偿义务机关是否就 赔偿申请作出自赔决定 | 是□ 决定书文号： 决定书作出时间： 决定书结果： 否□ |
| 2. 复议机关是否作出复 议决定 | 是□ 复议决定文号： 复议决定作出时间： 复议决定结果： 否□ |
| 3. 申请赔偿的法律依据 和理由 | |
| 4. 其他需要说明的内容 （可另附页） | |
| 5. 有无同类案件裁判文 书或指导性案例（可 另附页） | 是□ 案号 / 案例名称： 否□ |
| 6. 证据清单（可另附 页） |
赔偿请求人（签字、盖章）： 日期：
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