行政起诉状（不履行法定职责）（要素表格式）收录自最高人民法院、司法部、中华全国律师协会2025年5月28日印发的示范文本（法〔2025〕82号），自2025年7月14日起供当事人选用。未使用该文本的，符合立案条件的材料仍由法院受理。同栏目保留2016年当事人参考样式。
不履行法定职责的起诉或申请期限，可先用文书截止日核算。
行政起诉状（不履行法定职责）
| 说明： 为了方便您更好地参加诉讼，保护您的合法权利，请填写本表。 1. 起诉时需向人民法院提交证明您身份的材料，如身份证复印件、营业执照复印件等。 2. 本表所列内容是您参加诉讼以及人民法院查明案件事实所需，请务必如实填写。 3. 本表有些内容可能与您的案件无关，您认为与案件无关的项目可以填“无”或者不填；对于 本表中勾选项可以在对应项打“ √ ”;您认为另有重要内容需要列明的，可以另附页填写。 4. 本表word电子版填写时 , 相关栏目可复制粘贴或扩容 , 但不得改变要素内容、格式设置。例如 , 多原告、多被告或多委托诉讼代理人等情况 , 可根据实际情况复制粘贴 ; 需填写文字较多时，可 根据实际对栏目进行扩容等。 ★特别提示★ 诉讼参加人应遵守诚信原则如实认真填写表格。 如果诉讼参加人违反有关规定，虚假诉讼、恶意诉讼、滥用诉权，人民法院将视违法情形依法 追究责任。 |
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| 当事人信息 | |
| 原告 （自然人） |
姓名： 性别：男□ 女□ 出生日期： 年 月 日 民族： 工作单位： 职务： 联系电话： 住所地（户籍所在地）： 经常居住地： 证件类型： 证件号码： |
| 原告 （法人、非法人组织） |
名称： 住所地（主要办事机构所在地）： 法定代表人 / 负责人： 职务： 联系电话： |
| 委托诉讼代理人 | 有□ 姓名： 单位： 职务： 联系电话： 代理权限：一般授权□ 特别授权□ 无□ |
| 被告 （行政机关或者法律、 法规、规章授权的 组织） |
名称： 住所地（主要办事机构所在地）： 法定代表人 / 负责人： 职务： 联系电话： |
| 第三人 （自然人） | 姓名： 性别：男□ 女□ 住所地（户籍所在地）： 经常居住地： 证件类型： 证件号码： |
| 第三人 （法人、非法人组织） |
名称： 住所地（主要办事机构所在地）： 法定代表人 / 负责人： 职务： 联系电话： |
| 诉讼请求 | |
| （可完整表述诉讼请求；为方便、准确梳理要点，相关内容请在下方要素式表格中填写） | |
| 1. □确认不履行法定职 责行为违法 | 具体内容： |
| 2. □要求行政机关履行 法定职责 | |
| 3. 是否主张诉讼费用 | □是 □否 |
| 4. □其他请求 | |
| 事实与理由 | |
| （可完整表述纠纷涉及的事实与理由；为方便、准确梳理要点，相关内容请在下方要素式表格中填写） | |
| 1. 申请履行法定职责的 方式 | □口头提出 □书面提出 |
| 2. 申请履行法定职责的 时间 | 年 月 日 |
| 3. 申请履行法定职责的 内容 | |
| 4. 行政机关是否在法定 期限内履行了法定职责 | □是 □否 |
| 5. 行政机关是否作出了 书面处理决定 | □是 具体时间： 年 月 日 □否 |
| 6. 是否就同一争议申请 过复议或者提起过其 他诉讼 | □是 列明案号、时间、受理机关、处理结果等具体情况： □否 |
| 7. 其他需要说明的内容 （可另附页） | |
| 8. 证据清单（可另附页） |
具状人（签字、盖章）： 日期：
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