书写起诉状确有困难的公民口头提起民事诉讼，提交口头起诉登记表。文首列明诉讼请求、事实和理由、证据和证据来源、证人姓名和住所。
起诉、反诉和答辩涉及的受理费按诉讼标的计算，数额见诉讼费计算。
口头起诉登记表
原告
被告
诉讼请求：
事实和理由：
证据和证据来源、证人姓名和住所：
上述内容经法院工作人员向原告当面宣读后，原告表示该内容与其口述内容无异。
原告(签名或捺印)
年 月 日
法院工作人员(签名)
年 月 日
【说明】
1．本样式根据《中华人民共和国民事诉讼法》第一百二十条、第一百二十一条制定，供书写起诉状确有困难的公民口头提起民事诉讼用。
2．原告应当写明姓名、性别、出生日期、民族、职业、工作单位、住所、联系方式。
3．被告是自然人的，应当写明姓名、性别、工作单位、住所等信息；被告是法人或者其他组织的，应当写明名称、住所等信息。
4．本表由人民法院工作人员记入笔录，并告知对方当事人。
口头起诉登记表的说明援引《民事诉讼法》第一百二十条、第一百二十一条。这些条号出自2016年公布该样式时的文本，2021年和2023年修正后的条号已有变化。
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